Autores: Dr. Redmond Burke, jefe de Cirugía Cardiovascular, y Dr. Anthony Rossi, jefe de Medicina Cardiovascular.
Introducción:
El
Instituto del Corazón de Nicklaus Children’s Hospital continúa dedicado a brindar la mejor y más segura experiencia para pacientes que se someten a una cirugía congénita del corazón. Hoy, informamos 18 años de resultados para pacientes que se someten a la cirugía de recambio arterial por transposición completa de las grandes arterias y que fueron operados por el Dr. Redmond Burke.
Métodos:
Revisamos nuestra base de datos de CardioAccess de pacientes que se sometieron a la cirugía de recambio arterial desde enero de 2001 hasta febrero de 2019. Estas fechas coinciden con nuestro Informe de Resultados en Tiempo Real. Luego, se filtraron los datos a fin de incluir solo a pacientes que fueron operados por el Dr. Burke.
La imagen digital de la cirugía correspondiente al procedimiento de cada paciente se usó de forma rutinaria para documentar la anatomía y reparación de cada lesión. Se grabaron todas las cirugías con una cámara ubicada en el extremo de la mesa de cirugía, el video fue visible para todo el equipo durante el procedimiento y se almacenó de forma digital para una revisión de desempeño a pedido. Los éxitos técnicos incluyen lo siguiente: movilización completa de las arterias pulmonares hacia el hilio; pericardio nativo para parches; sección transversal elevada de la aorta para mantener la PA (atresia pulmonar) por encima de los botones coronarios después de la reconstrucción del RVOT (tracto de salida de ventrículo derecho); polipropileno 8-0 para los botones coronarios; incisión trap-door para transferencia coronaria; división de botones coronarios únicos en dos botones separados; reparación del VSD (defecto septal ventricular) a través de RA con pericardio y polipropileno 8-0 líquido. Se usa el monitoreo de rutina de la presión auricular izquierda cuando se realiza la separación del bypass. No se usaron electrodos de rutina.
Resultados:
Hubo 157 bebés a los que se sometió a la cirugía de recambio arterial llevada a cabo por el Dr. Burke durante este período. El peso promedio al momento de la cirugía de estos bebés era de 3.3 kg (con una variación de 1.7 a 5.4 kg). Se los sometió a la cirugía a una edad promedio de 6 días. No hubo ninguna muerte. La estadía posoperatoria promedio fue de 9 días. Hubo 96 pacientes que presentaron TGA/IVS (transposición de las grandes arterias con septo ventricular intacto), 54 con TGA/VSD (6 con VSD muscular) y 7 con DORV (doble salida del ventrículo derecho). Hubo 7 pacientes que requirieron reparaciones del arco aórtico distal por coartación discreta o hipoplasia del arco aórtico.
El tiempo del bypass cardiopulmonar llevó en promedio 206 minutos. Hubo 4 pacientes que requirieron un período de paro circulatorio hipotérmico profundo para completar la reparación.
Todos los pacientes recibieron el alta hospitalaria en buen estado.
| Categoría |
Cantidad de pacientes |
Edad promedio |
Cantidad de muertes |
% de mortalidad de NCH |
STS1 |
| ASO (cirugía de recambio arterial) y ASO/VSD |
157 |
6 días |
0 |
0 % |
3.4 % |
Análisis:
Jatene describió la reparación anatómica de transposición completa de las grandes arterias en 19751. Este informe describe a una serie destacable de pacientes que se sometieron a la ASO llevada a cabo por un único cirujano en un único centro. La serie actual se compara favorablemente con los mejores resultados informados a la fecha. El informe más reciente de pacientes que se sometieron a la ASO según la STS (Sociedad de Cirujanos de Tórax) reveló una tasa de mortalidad del 3.4 %2. Nuestra duración de la estadía posoperatoria es entre el 40 % y el 50 % inferior a la de los pacientes que se someten a la ASO o ASO/VSD, según el informe de resultados más reciente de la STS3. Se sometió a bebés de tan solo 1.7 kilogramos a un cirugía exitosa y nuestra serie incluyó a 30 pacientes que pesaban menos de 3 kilogramos y 11 bebés que pesaban 2.5 kilogramos o menos.
Hubo 4 pacientes que tuvieron un DHCA (paro circulatorio hipotérmico profundo) durante el período intraoperatorio (2.5 %), ninguno desde 2011. De ser posible, evitar el DHCA es una política institucional, ya que no estamos seguros de que se pueda realizar algún grado de DHCA de forma segura y sin lesión neurológica. Hemos descubierto que la mayoría de las cirugías de hoy en día pueden realizarse sin DHCA.
Si bien en este informe se destaca el conjunto de habilidades remarcables de un único cirujano, está claro que la experiencia quirúrgica y la experiencia institucional tienen su función a la hora de lograr los mejores resultados para los pacientes que se someten a la ASO. Según lo informado por Karamlou, los cirujanos que realizaron 6 ASO o más cirugías por año presentaban más probabilidades, desde el punto de vista estadístico, de tener mejores resultados que aquellos que realizaron menos cirugías. Según este informe de la base de datos de la STS, el volumen quirúrgico medio de ASO fue de 2 por cirujano y 4 por institución. Nuestro cirujano y nuestro programa se comparan de forma muy favorable y superan estos estándares. Si bien, en el informe de Karamlou, la experiencia quirúrgica individual era levemente más importante que la experiencia institucional, la experiencia pragmática sí importó. Tal vez, esta experiencia de Nicklaus Children’s Hospital refleja la mayor cantidad de pacientes que se sometieron a la ASO en el estado de Florida en ese período.
Nuestro enfoque programático hacia los neonatos con transposición completa (D-TGA [dextrotransposición de las grandes arterias]) que fueron admitidos en la CICU (Unidad de Cuidados Intensivos Cardíacos) está determinado, de alguna manera, por el estado clínico del bebé. Por lo general, no vemos ningún motivo por el cual se demore la cirugía de la mayoría de los bebés más allá de la primera semana de vida e intentamos realizar la cirugía de recambio arterial dentro de los primeros días. La mayoría de los bebés llegan a nuestra unidad con una infusión de prostaglandina E1. Con frecuencia, continuamos este tratamiento, pero a la dosis más baja requerida para mantener la permeabilidad ductal. Por lo general, esto puede lograrse a una dosis de 0.01 mcg/kg/min en la mayoría de los pacientes. Se realiza un septostomía con balón en bebés que exhiben cianosis profunda; rara vez se realiza en bebés con PaO2 > 35 mm Hg. La mayoría de los bebés no requerirán intubación preoperatoria y, si respiran sin problemas, permitimos alimentar al bebé por vía oral antes de la cirugía.
Los componentes de un programa quirúrgico cardíaco integral que consideramos que ayuda a contribuir con estos resultados superadores incluyen lo siguiente: un equipo dedicado de anestesia cardíaca; imágenes de diagnóstico preoperatorias y posoperatorias detalladas; un programa de CICU dedicado y asistentes médicos con años de experiencia al lado de la cama; y brindar mucha coherencia en la atención del paciente. Como se informó previamente, está demostrado que las pruebas en el lugar de atención, el monitoreo de lactato en serie y la terapia dirigida a los objetivos disminuyen la mortalidad3. El desarrollo de una herramienta de Informe de Resultados en Tiempo Real permitió la implementación de evaluaciones en tiempo real y de mejoras.
En resumen:
La cirugía de recambio arterial puede realizarse con éxito en Nicklaus Children’s Hospital con tasas de supervivencia que exceden a la mayoría de los informes de la misma fecha. Esto es cierto en el caso de pacientes con TGA compleja y pacientes con bajo peso al nacer.
Imágenes
Vista de D-TGA del cirujano. Las imágenes son cortesía del Dr. Redmond Burke.
Los velos coronarios se implantan en la aorta del neonato. Las imágenes son cortesía del Dr. Redmond Burke.
Videos
En este video, el Dr. Burke le mostrará la cirugía de recambio arterial, que realiza él mismo.
En este video, el Dr. Burke realiza la ASO/VSD en un lactante prematuro con una única arteria coronaria.
Los resultados de pacientes quirúrgicos cardíacos en Nicklaus Children’s Hospital continuaron informándose en tiempo real y esto se ha realizado desde 2001. Los Resultados en Tiempo Real de Nicklaus Children’s Hospital es el sitio web de informe de resultados más integral y transparente disponible hoy en día, con más de 18 años de resultados que pueden consultarse.
Referencias:
- Jatene AD, Fontes VF, Paulista PP, et al.: Successful anatomic correction of transposition of the great vessels: a preliminary report (Corrección anatómica exitosa de transposición de los grandes vasos: informe preliminar). Arq Bras Cardiol 28:461, 1975.
- Karamlou T, Jacobs ML, Pasquali S, He X, Hill K, O’brien S, McMullan DM, Jacobs JP. Surgeon and center volume influence on outcomes after arterial switch operation: analysis of the STS Congenital Heart Surgery Database (El cirujano y el volumen del centro influyen en los resultados de la cirugía de recambio arterial: análisis de la base de datos de cirugía congénita del corazón de la STS). The Annals of thoracic surgery. 1 de septiembre de 2014;98(3):904-11.
- http://www.pediatricheartsurgery.com/realtimeoutcomes/cvperformance.aspx
- Rossi AF, Khan DM, Hannan R, Bolivar J, Zaidenweber M, Burke R. Goal-directed medical therapy and point-of-care testing improve outcomes after congenital heart surgery (La terapia médica dirigida a los objetivos y las pruebas en el lugar de atención mejoran los resultados después de la cirugía congénita del corazón). Intensive care medicine. 1 de enero de 2005;31(1):98-104.
Referencias adicionales de interés:
- Villafañe J, Lantin-Hermoso MR, Bhatt AB, Tweddell JS, Geva T, Nathan M, Elliott MJ, Vetter VL, Paridon SM, Kochilas L, Jenkins KJ. D-transposition of the great arteries: the current era of the arterial switch operation (Dextrotransposición de las grandes arterias: la era actual de la cirugía de recambio arterial). Journal of the American College of Cardiology. 5 de agosto de 2014;64(5):498-511.
- Fricke TA, d’Udekem Y, Richardson M, Thuys C, Dronavalli M, Ramsay JM, Wheaton G, Grigg LE, Brizard CP, Konstantinov IE. Outcomes of the arterial switch operation for transposition of the great arteries: 25 years of experience (Resultados de la cirugía de recambio arterial por transposición de las grandes arterias: 25 años de experiencia). The Annals of thoracic surgery. 1 de julio de 2012;94(1):139-45.
- Wernovsky G, Wypij D, Jonas RA, Mayer Jr JE, Hanley FL, Hickey PR, Walsh AZ, Chang AC, Castañeda AR, Newburger JW, Wessel DL. Postoperative course and hemodynamic profile after the arterial switch operation in neonates and infants: a comparison of low-flow cardiopulmonary bypass and circulatory arrest (Tratamiento posoperatorio y perfil hemodinámico después de la cirugía de recambio arterial en neonatos y lactantes: comparación del bypass cardiopulmonar de bajo flujo y el paro circulatorio). Circulation. 15 de octubre de 1995;92(8):2226-35.
- Iliopoulos I, Burke R, Hannan R, Bolivar J, Cooper DS, Zafar F, Rossi A. Preoperative intubation and lack of enteral nutrition are associated with prolonged stay after arterial switch operation (La intubación preoperatoria y la falta de nutrición enteral están asociadas con una estadía prolongada después de la cirugía de recambio arterial). Pediatric cardiology. 1 de agosto de 2016;37(6):1078-84.